Leitung: Dr. Nils Bandelow, Sprechstunde Dienstags 13-14 Uhr, GC 04/149

Einführung

Gesundheitsreformen in Großbritannien unter Thatcher/Major

Gesundheitsreformen in Deutschland unter Kohl

Probleme des Vergleichs britischer und deutscher Gesundheitspolitik

Einführung
 

Gesundheitspolitische Ausgangslage in den 1980er und 1990er Jahren

• Unterschiedliche Gesundheitssysteme: NHS vs. Sozialversicherung
• Wahrnehmung einer Kostenexplosion im Gesundheitswesen in beiden Ländern, in den frühen 1980er und frühen 1990er Jahren mit besonderem Problemdruck durch wirtschaftliche Krisen
• Problemanalyse: Fehlende Anreize zu wirtschaftlichem Handeln der Akteure durch Rationalitätenfallen in beiden Systemen

Ziele der Gesundheitspolitik

• In beiden Ländern: Dauerhafte Kostendämpfung durch strukturelle Refermen der Gesundheitssysteme.
• Aber: Laut Giaimo/Manow unterschiedliche Bereitschaft, die aus den USA stammenden marktwirtschaftlichen Lösungen zu akzeptieren: "While British policy-makers embarked upon the market, their German counterparts remained decidedly cool, even hostile, to it (Giaimo/Manow 1997: 175).

Fragestellungen des Textes (Giaimo/Manow 1997: 175)

• "First, why did British policy-makers espouse a market solution – along with an apparent paradox of enhanced central government control – while their German counterparts did not?"
• "Second, how can we explain the success of both countries in passing major reform legislation, given their very different political and health care systems?

• Die unterschiedlichen Reformstrategien in Großbritannien und in Deutschland basieren auf einer unterschiedlichen Möglichkeit, neoliberale Ideen in den politischen Prozess einzubringen. Neoliberale Forscher haben in GB mit ihren Ideen offene Türen der konservativen Regierung eingerannt. In Deutschland stand diesen Ideen dagegen die sozialstaatliche und korporatistische Tradition entgegen.
• In beiden Ländern ist es zu grundlegenden Reformen gekommen, mit denen der Widerstand mächtiger Interessengruppen im Gesundheitswesen überwunden werden konnte. Dies war in GB – aufgrund der stärkeren Machtkonzentration des Westminstersystems – eher zu erwarten als in D. (Zu beachten ist dabei, dass Giaimo/Manow jeweils nur die zentralen Reformakte betrachten, nämlich die NHS-Reform von 1989 und das GSG von 1992. Daneben gab es in beiden Ländern verschiedene "kleinere" Reformen, die je nach theoretischer Perspektive als gescheiterte Versuche für umfassende Reformen oder als Vorarbeiten der betrachteten Strukturreformen gedeutet werden können)

Gesundheitsreformen in Großbritannien unter Thatcher/Major

• Das britische Gesundheitswesen wird fast ausschließlich vom 1948 eingeführten öffentlichen National Health Service bestimmt. Private Versicherungen spielen nur eine unbedeutende Rolle. Auf kommunaler Ebene wird der NHS durch freiwillige Leistungen (Hilfsvereine auf Gegenseitigkeit) ergänzt. Der NHS wird zu etwa 83% durch Steuermittel und zu 12% durch Beiträge zur Volksversicherung finanziert (Alber 1992: 570). Anrecht auf Leistungen haben alle im UK wohnhaften Personen.. Geldleistungen der National Insurance erhalten dagegen nur die dafür beitragspflichtigen Arbeitnehmer und Selbständigen. Für Arzneimittel und zahn- und augenärztliche Leistungen sowie für Brillen u.ä. gibt es Selbstbeteiligungsregelungen.
• Die Praktische Ärzte (general practitioners) waren die "Türwächter" des Systems. Jeder potentielle Patient wandte sich zuerst an seinen GP. Die GPs konnten frei Überweisen, waren aber faktisch durch die begrenzten Kapazitäten der Krankenhäuser eingeschränkt.
• Merkmale: System wenig effektiv, aber sehr effizient, hoher Versorgungsstand, hohe Gleichmäßigkeit der Versorgung....Schwächen: lange Wartelisten, schlechte Grundausstattung, wenig Wahlmöglichkeiten, schlechter Service

• Akteure des britischen Gesundheitswesens (Alber 1992): Gesundheitsministerium (Aufgaben: Regulierung und Finanzierung); regionale Health Authorities (DHA), Ärzte (wollen professionelle Autonomie, sonstige NHS-Bedienstete (Einkommens- und Arbeitsplatzinteressen, sind wichtig für Koalitionen mit entweder dem Staat oder den Ärzten):

1. An der Spitze des NHS steht das Gesundheitsministerium (das zeitweise mit dem Sozialministerium verbunden war, vgl. zum folgenden Alber 1992: 554ff.). Das Ministerium erläßt Richtlinien, die sich an die Regionalbehörden richten. Bei seiner Politik wird das Gesundheitsministerium - wie andere britische Ministerien auch - von Interessengruppen beeinflußt, mit denen es durch "standing advisory committees" und durch "ad hoc working groups" und durch informelle Kontakte verbunden ist (Alber 1992: 575).
2. Die Ausführung der Gesundheitspolitik obliegt den 14 Regional- und 192 Bezirksgesundheitsbehörden (Verwaltungen mit ehrenamtlichen Mitgliedern) In diesen Aufsichtgremien sind auch Ärzte vertreten. Die Mitglieder werden vom Ministerium ernannt.
3. Die Ärzte haben sich bereits 1832 in der British Medical Association zusammengeschlossen. Im Gegensatz zur den deutschen Ärzteverbänden ist dieser Verband nicht im Rahmen eines Interessenkonfliktes mit Krankenkassen entstanden. Bis heute läßt sich bei den britischen Ärztevertretern eine geringere Konfliktbereitschaft und größere Kompromissfähigkeit als bei den deutschen Ärztevertretern nachweisen. (Alber 1992: 538). Im Gegensatz zu den deutschen Ärzten sind die britischen Ärzte nicht so organisiert, daß ihnen eine einheitliche Interessenartikulation gelingt. So war die Einführung des NHS nach dem 2. Weltkrieg nur möglich, weil die schlecht bezahlten und von überweisungen der Allgemeinmediziner abhängigen Fachärzte die Labour-Regierung gegen die GPs unterstützten. Die BMA organisiert also sehr heterogene Interessen. Ca. ein Drittel der Ärzte sind GPs (Schlußfolgerung aus Döhler 1990: 132 und Burau 1994: 20). GPs werden wesentlich (zu durchschnittliche 46%, Alber 1992: 590) nach Kopfpauschalen bezahlt und haben im Vergleich zu deutschen niedergelassen Ärzten eine eher bescheidene technische Ausstattung. Krankenhausärzte bekommen ein nur nach Seniorität gestaffeltes Festgehalt. Den Krankenhäusern obliegt die gesamte Facharztbehandlung.
4. Die Gewerkschaften organisieren die Bediensteten des NHS und nehmen daher auf die Gesundheitpolitik Einfluss. Der Organisationsgrad ist hoch, aber die Interessenvertretung fragmentiert. Die Konkurrenz zwischen den Gewerkschaften bewirkt eine hohe Mobilisierung der Basis (Alber 1992: 581-583) Die Arbeitgeber, die an der Finanzierung des staatlichen Gesundheitssystems nicht beteiligt sind, sind ungleich unwichter für die Gesudnehitspolitik sind, als in Deutschland.

• zentrale Konfliktlinie: Staat vs. Ärzte, wer vertritt die eigentlichen Interessen der Patienten

Ausgangslage der Reformen

- Konservative Alleinregierung
- hohe Effizienz bei geringer Effiktivität des NHS
- fehlende Verflechtung zwischen NHS und Konservativer Partei (Döhler 1990: 275f.)

Die Ziele der konservativen Regierung bezüglich der Gesundheitspolitik waren zuächst schwer auszumachen. Auf der einen Seite beteuerte M. Thatcher "The NHS is safe with us", auf der anderen Seite wurden Grundelemente des NHS wie die Steuerfinanzierung von konservativen Politikern bis in die Parteispitze hinein in Frage gestellt.
 

1. Phase 1979 bis 1982: "Strategische Suchphase" (Döhler 1990: 255)

In der ersten Phase kam es zu folgenden Reforminhalten:

2. Phase 1982-1985: Einführung eines neuen Akteurs in das gesundheitspolitische Netzwerk

• (New) "Managerialism" (gab schon ähnliche Bestrebungen unter Edward Heath): Übertragung von privatwirtschaftlichen Methoden auf die öffentliche Verwaltung, insbesondere durch Einführung von Betriebsprüfungen, die von Beamten aus anderen Sparten der Verwaltung mit dem Ziel der Findung von Möglichkeiten der Effizienzsteigerung durchgeführt werden; zudem Stärkung der ministeriellen Fachaufsicht
• Ende 1982: Ernennung des neuen Sozialministers Norman Fowler (1982-1987)
• Fowler richtete Anfang 1983 eine Beratungskommission ein, die schon im Oktober 1983 ihren Bericht vorlegte. Unter Führung des Salisbury-Vorstandvorsitzenden Ray Griffiths wurde dem NHS eine Reform hin zu den Strukturen eines privatwirtschaftlichen Unternehmens verordnet. Dem Gesundheitsministerium sollte ein quasi-Verwaltungsrat ("NHS-Management Board") zur Seite gestellt werden, der wiederum durch einen quasi-Aufsichtsrat ("Health Sevices Supervisory Board") kontrolliert werden sollte. Die Vorschläge der Kommission wurden weitgehend umgesetzt, allerdings siedelte man beide Gremien im Gesundheitsministerium an. Der entscheidende neue Akteur, nämlich das NHS-Management-Board sollte dem Ministerium unterstehen, da das Ministerium gegenüber dem Unterhaus für die Führung des NHS verantwortlich sei. Döhler betont aber, dass mit der Einrichtung des "Management Board" (das aus 6 Personen bestand, die anfangs mehrheitlich Bürokraten waren, Ende der 80er Jahre aber im Verhältnis 3:3 zwischen Bürokraten und Managern besetzt waren, ein neuer Akteur geschaffen wurde. Durch den neuen Akteur veränderte sich das Machtverhältnis zwischen den Akteuren: Der neue Akteur war Bestandteil der Auflösung der Veto-Positionen regionaler Akteure und stärkte die Position des Zentrums gegenüber der Peripherie. Außerdem veränderte sich die Anreizstruktur des Managements. Nicht mehr Nächstenliebe, sondern Effizienz wurde in den Mittelpunkt gestellt.Außerdem wurde bei der Einführung des Manageent Board ein verändertes Handlungsmuster etabliert. Dieser Politikstil zeichnete sich vor allem durch Umgeheung des Parlaments und Aufwertung unabhängiger Berater aus. Im Gegensatz zu Deutschland gab es also keine verfestigten Akteurs- und Machtstrukturen, so daß die Ausgangslage für spätere Reformen verbessert wurde.

Insgesamt beurteilt kann die Phase von 1982-1985 als wichtige Vorarbeit gesehen werden, da die Struktur des gesundheitspolitischen Netzwerks entscheidend verändert wurde, ohne, dass die direkte ordnungspolitische Bedeutung der Reformen in dieser Phase allzu bedeutend gewesen wäre.
 

3. Phase 1985-1989: Einführung von Quasi-Märkten in der Gesundheitspolitik

• Anbieter von Gesundheitsleistungen sind die Krankenhäuser, welche die staatliche Aufsicht verlassen durften.

Polity-Erklärungen für die britischen Reformergebnisse:

• Einfluß rechtskonservativer "think tanks" auf Thatchers Politik zu ungunsten der vorher starken Lobby. Zentral waren dabei das Institute für Economic Affairs (IEA), dass Adam Smith Institut (ASI) und das Centre for Policy Studies (CPS). Hinzu kamen Ideen von Alain Enthoven, einem Gesundheitsökonomen der Stanford University (vgl. Giaimo/Manow 1997: 180)
• Ähnlich wie beim deutschen GSG wurden die Verbände von der Politikformulierung ausgeschlossen
• Neuer Gesundheitspolitischer Akteur (NHS Management Board) hat Verfestigung des Netzwerks verhindert
• Verbindung zwischen Ärzteverband und Ministerium wurde durch andere politische Themen und Verlauf der Reformdiskussion geschwächt
• Policy Window durch öffentlichkeitwirksamen Kritk der Labour-Party an der Finanzkrise des NHS

Gesundheitsreformen in Deutschland unter Kohl

Ausgangslage

• CDU/CSU-F.D.P.-Regierung
• Kassenbeitragssätze werden als Problem der Lohnnebenkosten gesehen

• Krankenhaus-Kostendämpfungsgesetz vom 22.12.1981
• Kostendämpfungs-Ergänzungsgesetz vom 22.12.1981
• Haushaltsbegleitgesetz 1983 vom 20.12.1982
• Krankenhaus-Neuordnungsgesetz vom 20.12.1984
• Gesundheitsreformgesetz (GRG) vom 20.12.1988

Bei Giaimo/Döhler wird ausschließlich das GSG von 1992 betrachtet. Es kam in einer parteiübergreifenden Koalition mit der SPD (SPD-geführte Regierungen besaßen die Mehrheit im Bundesrat) zusammen. Die Interessengruppen wurden bei der Beschlussfassung vergleichsweise wenig eingebunden.

Zentrale Inhalte des GSG

• Organisationsreform der Krankenkassen (Einführung des kassenartenübergreifenden Risikostrukturausgleichs, Neuordnung der Selbstverwaltung, Ausbau der Wahlrechte)
• Reform der Krankenhausfinanzierung (Selbstkostendeckungsprinzip wird schrittweise durch Fallpauschalen und Sonderentgelte ersetzt)
• Positivliste für Arzneimittel (wurde vor der Umsetzung durch CDU/CSU und F.D.P. gestoppt)
• Grundlohnabindung auf regionaler Ebene bei den Kosten für die ärztliche und zahnärztliche Versorgung sowie bei den Krankenhauskosten (Ausnahme: tarifvertragliche Regelungen), den Kosten für stationäre Kuren und den Verwaltungsausgaben der Krankenkassen (zeitlich begrenzt bis 1995)
• Preismoratorium bei Arzneimitteln
• Änderung der Selbstbeteiligungen bei Arzneimitteln (statt allgemeiner Rezeptgebühr wird die Selbstbeteiligungshöhe an die Packungsgröße gekoppelt)
• Einschränkung der Zulassungfreiheit für Kassenärzte, ab 1999 gesetzliche Regelung der Bedarfzahlen und Altersgrenze für Kassenärzte (68 Jahre),
• Entfristung der Zulassung für die ehemaligen Polikliniken in den neuen Bundesländern
• Erweiterung der KAiG

Polity-Erklärungen:

• Geringe Machtkonzentration im deutschen Regierungssystem machte die Einbindung der SPD nötig. Die parteiübergreifende Koalition führt dazu, dass die Interessengruppen das für parlamentarische Regierungssysteme zentrale Gegenmittel zu Regierungsentscheidungen – den Parteienwettbewerb – nicht nutzen konnten
• Durch strukturelle Veränderungen im deutschen Politikfeld Gesundheit wurden Reformblockaden gelockert. Zu diesen Änderungen geöhrte die Auflösung der alten Interessengemeinschaft von Pharmaindustrie und Ärzteverbänden, die Interne Konkurrenz der Pharmaverbände und der Ärzteverbände und die Auflösung der Interessenkoalition von Krankenhäusern und Länderregierungen.
• Keine umfassende Marktlösung durch sozialstaatliche und korporatistische Traditionen in Deutschland

• Weitgehender Ausschluss der Verbände von der Politikformulierung ausgeschlossen -–die zentrale Rolle bei der Entscheidungsfindung spielten informelle Arbeitsgruppen der Koalition und später übergreifend unter Einbezug der SPD-Opposition

• Umfassende Finanzkrise nicht nur im Gesundheitswesen sondern auch in der Gesamtwirtschaft
• Führungskrise in der F.D.P. schwächte die Blockademöglichkeit dieses kleineren Koalitionspartners gegen eine "große Sachkoalition"

Probleme des Vergleichs britischer und deutscher Gesundheitspolitik